Krankenkassen dürfen Versicherte, die häufig unkoordiniert zum Arzt gehen, auf ein Sparmodell mit Erstanlaufstelle umstellen. Dies entschied das Bundesgericht. Der Entscheid betrifft Versicherte, die durch Ärztehopping auffällig werden, und soll unnötige Behandlungen vermeiden.
Krankenkassen-Eingriff bei häufiger Arztwahl
Das Bundesgericht hat entschieden, dass Krankenkassen Versicherte, die unkoordiniert medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, auf ein Modell mit einer festen Erstanlaufstelle (Gatekeeper) umstellen dürfen. In einem kürzlich verhandelten Fall war eine Frau durch häufige Besuche bei verschiedenen Psychiatern und Eingriffe wie eine Magenverkleinerung aufgefallen. Die Helsana Versicherung verpflichtete sie daher, künftig Behandlungen nur über einen Gatekeeper wahrzunehmen – ähnlich einem Sparmodell wie Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell.
Begründung des Bundesgerichts für den Gatekeeper-Einsatz
Das Bundesgericht entschied, dass eine solche Umstellung nicht gegen den Grundsatz der freien Arztwahl verstösst. Obwohl das Gesetz keine klare Grundlage bietet, die Versicherte zu einem Gatekeeper-Modell verpflichtet, argumentierte das Gericht, dass Krankenkassen nur für Behandlungen zahlen müssen, die „wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich“ sind. In diesem Fall stellte ein Gutachten fest, dass die unkoordinierte Arztwahl der Frau nicht zu einer zweckmässigen Behandlung führte.
Patientenorganisation mit Verständnis für das Urteil
Die Patientenorganisation spo zeigt Verständnis für das Urteil. Geschäftsführerin Susanne Gedamke betont, dass Gatekeeper-Modelle für viele Patienten hilfreich sein könnten, um die passende medizinische Betreuung zu finden. Sie kritisiert jedoch, dass das Urteil den Begriff „Ärztehopping“ betont, da viele Betroffene aus Unsicherheit und Hilflosigkeit mehrere Ärzte aufsuchen.
Auswirkungen des Urteils: Mehr Kontrolle durch Gatekeeper-Modelle
SantéSuisse, der Verband der Krankenkassen, sieht im Urteil eine Möglichkeit, in extremen Fällen gegen unnötige Arztbesuche vorzugehen. Der Verband fordert eine stärkere Verbreitung der Gatekeeper-Modelle, wofür jedoch politische Anpassungen nötig wären. Der Sozialversicherungsexperte Thomas Gächter geht davon aus, dass Krankenkassen diese Umstellung nur bei eindeutigen Fällen von unkoordinierter Inanspruchnahme anwenden werden.
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